| 22/03/2008 Un calcolatore per la dose del mezzo di contrasto in TC Dr Enzo Di Giandomenico Direttore Radiologia Ospedale Ortona ASL Chieti Cari Colleghi, in Radiologia, chi ha a che fare tutti i giorni con le iniezioni del mezzo di contrasto (MDC) iodato in TC sa quanto sia onerosa tutta la fase precedente di valutazione del paziente. Al di là degli aspetti legati alla possibile reazione da intolleranza, sempre più pressanti si fanno gli aspetti legati alla potenziale CIN (Contrast Induced Nephropathy). Negli ultimi anni una ampia letteratura è stata dedicata all'argomento, non solo dai radiologi ma anche dai cardiologi interventisti e dai nefrologi. Per non farvela troppo lunga la raccomandazione ricorrente è:
La tabella è stata svilupata per Excel (allegata) e per Calc di OpenOffice (allegata). Emtrambi i file sono firmati. Il primo e destinato ai computer che hanno già installata la suite di Microsoft, il secondo è per i computer sui quali si deve installare una suite office: OpenOffice è open source e si può installare liberamente e legalmente in ogni contesto (clicca qui per il download). Su questo esempio potete vedere come si presenta la tabella di calcolo. Sulle prime tre righe bisogna scrivere i parametri del paziente: creatininemia, età, peso. Sulle due righe successive sono riportati i parametri del mezzo di contrasto: solo il primo, la concentrazione del prodotto, è modificabile; il secondo, la dose di iodio ottimale per eseguire un esame TC, è un valore fisso ed è stato ripreso dal lavoro di Feltrin et al.:"Fondamenti sui mezzi di contrasto iodati e reazioni avverse" (Radiol Med 107 (Suppl 1 al N. 4): 8-31, 2004). Dallo stesso lavoro è stata ripresa la formula Cockcroft-Gault, riportata sulla riga centrale: per ogni sesso, tenendo conto dei tre parametri del paziente, viene calcolato il valore del filtrato glomerulare (GFR). E' stata scelta questa formula al posto della più recente MDRD perchè comprende anche il peso del paziente. Sulle righe che seguono vengono calcolati: la dose di iodio iniettabile, i corrispondenti ml di mezzo di contrasto, il flusso consigliato per ottenere un tempo di iniezione pari al ritardo della fase arteriosa ed infine l'efficacia della impregnazione epatica. Anche per questa valutazione si è fatto riferimento alla pubblicazione suddetta, che ritiene valida anche l'impregnazione che si ottiene con una dose di 0,5 g/Kg di peso corporeo. La dose di iodio iniettabile dipende dalla dose ottimale correlata al GFR. Oltre un GFR di 90 ml/min la dose iniettabile non va oltre 0,65 g/Kg. Con un GFR compreso tra 90 e 30 ml/min la dose da iniettare viene proporzionalmente ridotta. Con un GFR inferiore a 30 ml/min viene sconsigliato di iniettare il MDC: l'iniezione richiederebbe eventualmente una emodialisi. La quantità di soluzione iodata da iniettare dipende oltre che dalla dose sopra calcolata anche dalla concentrazione del preparato farmaceutico che vogliamo utilizzare (300 - 350 - 370 - 400 mgI/ml). Il flusso dipende dalla quantità di contrasto da iniettare e dalla durata dell'iniezione, posta uguale al ritardo di scansione per la fase arteriosa. Il ritardo di scansione per la fase arteriosa dipende dall'età del paziente, considerato che nell'arco compreso tra 20 anni e 80 anni, in funzione della riduzione della gittata cardiaca, può variare da 30 secondi a 45 secondi. Con un GFR maggiore di 30 ml/min queste condizioni dovrebbero garantire sempre l'opacizzazione arteriosa. L'impregnazione epatica risentirà invece della riduzione del carico di iodio. Tuttavia sull'ultima riga della tabella si potrà avere una stima di questa riduzione, che si porta in condizioni estreme al 43%. Come potete vedere nell'esempio in un paziente giovane di 70 Kg la tabella propone di iniettare i classici 150 ml di MDC alla concentrazione di 300 mgI/ml. Un avviso informa sul superamento del flusso di 3 ml/sec. Se si vuole ridurre la velocità di flusso, bisogna utilizzare un MDC più concentrato. Se aumenta l'età, si riduce il GFR e di conseguenza la quantità ed il flusso, il ritardo invece aumenta. Se il GFR è inferiore a 90, un avviso informa sull'opportunità di sospendere un'eventuale terapia nefrotossica. Se il peso è maggiore, il GFR aumenta, rientrando nei limiti della norma. Se dovesse aumentare la creatininemia, il GFR potrebbe scendere al di sotto di 60 ml/min: area rischio CIN: la tabella avvisa del rischio e ricorda quali sono le precauzioni da prendere nel caso. Ma il GFR può scendere in area rischio CIN anche con creatininemia normale se l'età è avanzata. Se la combinazione dei valori di creatininemia con l'età, il peso ed il sesso portano il GFR sotto i 30 ml/min, la tabella sconsiglia di infondere il mezzo di contrasto. Buon lavoro. Enzo Di Giandomenico
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